近日,福建医科大学附属协和医院泌尿外科朱绍兴教授就完成了一例高难度的中央型内生肾肿瘤切除手术。朱绍兴教授团队运用达芬奇手术机器人、三维影像重建和术中超声定位技术,联合打出一套“组合拳”,为患者手术成功保驾护航。
一枚“定时炸弹”长在肾脏正中心
72岁的李先生(化名)近来体检查出大问题:B超结果显示,他的右肾长出了一枚直径5厘米的肿瘤,肿物完全内嵌在肾脏中心位置,周围全是肾脏动、静脉等大血管和肾盂、肾盏等肾集合系统包绕,高度怀疑肾恶性肿瘤。
李先生及家属求诊多家三甲医院均表示,保肾难度太大。
首先,肿瘤藏在肾脏实质内,难以准确定位、完整切除。其次,术中损伤肿瘤周围肾脏的大血管风险极高,就算艰难切下肿瘤,因为肿瘤位置刁钻,缝合肾脏伤口也十分困难,稍有不慎都会导致保肾失败。最后,切除肿瘤过程中可能还切开肾盂肾盏,手术后出现尿液外漏、出血等并发症几率也很高,所以建议直接切除整个右肾。
这颗肿瘤就像一枚“定时炸弹”,无时不刻威胁着李先生的肾脏和健康。最后,李先生一家忧心忡忡地来到了福建医科大学附属协和医院求诊。
“我患有高血压,肾脏长期受到高血压病的影响,就怕以后只剩一个存在健康隐患的肾脏无法满足正常生活,所以我还是希望能保就保。若保肾也可以达到切肾手术一样的切干净肿瘤效果,我也觉得值得尝试,也愿意为此承担风险。”李先生说。
在福建医科大学附属协和医院泌尿外科门诊,朱绍兴教授团队接诊了李先生,经过了治疗团队内一系列评估、讨论,并与李先生一家进行了反复的沟通,尽管保肾手术存在较大难度和挑战(国际上评价保肾手术难度的R.A.N.E.L评分为11分,最高12分),但患者和家属充分理解了手术的风险和收益,因此朱教授还是决定为李先生实施机器人保肾手术。
1月30日,李先生手术顺利实施,完整切下肿瘤同时成功保留了右肾,已经康复出院。
朱绍兴教授应用达芬奇机器人系统为患者施行保肾手术
三大高精尖技术助力手术成功
朱绍兴教授介绍这台手术采用了三大高精尖技术:术前肾脏影像进行3D成像,模拟了肾脏肿瘤和肾血管、肾集合系统的全部细节,帮助术前预先规划了手术路径;术中运用达芬奇手术机器人,按照预先所规划路径进行精细的血管阻断、肿物切除、创面缝合;专用的腔内超声探头做术中引导定位,精准切除了肿瘤,最大程度保护了肾功能。
01精细规划路径:术前三维重建病肾影像预演手术
在手术前,朱绍兴教授团队利用3D成像技术,将CT影像二维数据在计算机上进行三维重建,将肾脏血管、集合系统与肿瘤的空间关系做了多角度的直观显示,进而制定了详实的手术计划和预案。
图:术前肾脏CT影像及三维重建图,可见肿瘤嵌入肾门中央,被肾脏大血管所包绕(红色箭头所指处为肾肿瘤,三维重建图中绿色部分为肾肿瘤、红色部分肾动脉、蓝色部分为肾静脉、青色部分为肾脏、黄色为输尿管肾盂)
“以前就算开刀进入肾脏内部,也无法看得这么清楚。现在通过三维重建技术,医生在术前就能准确地评估病变周围情况,依此模拟手术场景、规划手术路径,为最大限度地在切除肿瘤的同时,保留肾内大血管和其他重要结构且最大程度地保留肾单位奠定基础。”
02 精确定位肿瘤:腔内超声“透视眼”助力精准定位肿瘤
因为肿瘤完全嵌入在肾脏内,肉眼无法在术中内镜视野下直接穿透肾脏看到肿瘤所在。为了定位肿瘤,还必须应用“透视眼”——手术专用彩超。团队中擅长泌尿系介入超声技术的陈剑晖副主任医师,利用术中腔内探头,贴着肾脏表面进行“透视式”地扫查,区分了肿瘤和正常组织的界限,精准确定了肿瘤的切除边界,并对术前的三维成像规划方案进行了实时动态验证,助力完整切除肿瘤万无一失。
图:陈剑晖副主任医师利用腔内彩超术中精确定位肿瘤边界
03精准切除缝合:泌尿外科专家操控达芬奇手术机器人
朱绍兴教授介绍,肾肿瘤的保肾手术应尽可能缩短肾缺血时间,快速地进行肿瘤的完整切除和肾脏创面的有效缝合,对切除和缝合的精度和速度都有很高要求。达芬奇机器人手术的优势在于:和传统的腹腔镜手术器械相比,机器人手臂可进行360度旋转,具备比人手更高的自由度且过滤了人手抖动,同时又有15倍放大的三维图像使手术视野更清晰,操作的稳定度、精准度及速度自然也就更具优势。因此,达芬奇手术机器人推荐应用于肾肿瘤、尤其是复杂型肾肿瘤的保肾手术,包括肾门中央区、完全内生型及既往曾接受过局部治疗的肾肿瘤。由于肾门中央区肾肿瘤因靠近大血管,术中易造成大出血损伤,甚至会带来肾功能严重丧失的局面,而机器人手术精准切除及精细缝合的特点,可以有效减低了术后继发出血及尿瘘等并发症发生的风险。
在多种先进技术的加持和手术团队协助下,朱绍兴教授凭借多年大量的保肾手术经验和娴熟的手术技巧,运用达芬奇手术机器人,精细地游离了肿瘤周围的大血管,并按照术前的规划,沿着预先设定的边界,运用机械手模拟人的手指运动完整剜除了肿瘤,尽力保留了最多的正常肾单位,并利用机器人手臂高度的自由度,在短时间内快速缝合了肾脏创面,手术过程仅用了两个半小时就宣告成功,患者术中出血极少,术后恢复良好,复查肾功能正常,没有并发症,痊愈出院。
朱绍兴教授介绍,肾脏肿瘤作为泌尿系统常见的三大肿瘤之一,早期多数没有明显症状,发病机制也没有完全明确,目前只能通过体检B超发现。而对于早期的肾脏肿瘤,国际上公认4厘米以下肾肿瘤通过外科手术切除保肾是有效和安全的,其五年存活率可达到90%以上。对于4到7厘米或者更大的肾肿瘤,以及与本例情况类似、生长位置不好的肾肿瘤,只有少数医院的有经验的医生,在少数能够理解认同方案的患者进行充分沟通以后才可能实施保肾手术。所以通过定期体检,早期发现问题,在病变的早期或危险信号出现时就扼杀其在萌芽状态是非常重要的。
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